Источник: https://www.inta-cgb.ru/vizovnadom/
Главная

Вызов врача на дом

Кому осуществляется вызов *
ФИО пациента (полностью) *
В данное поле указывается ФИО болеющего пациента
Дата рождения (в формате дд.мм.гггг) *
Адрес *
Адрес нахождения болеющего пациента
Контактный телефон *
Температура *
Общая слабость *
Кашель *
Боли в горле *
Затруднение вдоха *
Рвота *
Жидкий стул *
Сопутствующие хронические заболевания: *
Дополнительные жалобы
Обеспечение доступа в подъезд *
Свободный; код домофона и т.д.
В случае проблем с доступом в подъезд врач не сможет вас осмотреть, поэтому просим позаботиться об открытой двери в подъезд.
Проверочный код *
Проверочный код
Отправляя эту форму, вы подтверждаете, что прочитали и согласны с политикой в отношении обработки персональных данных. (Ссылка на описание политики обработки персональных данных)
Версия для печати

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми "Интинская городская больница"